A contratação de um plano de saúde cria para o consumidor a expectativa de que, diante de uma necessidade médica, terá acesso à assistência contratada. Entretanto, não são raras as situações em que o beneficiário recebe uma negativa de cobertura para uma cirurgia indicada pelo médico, justamente quando mais precisa do serviço.
A negativa pode ocorrer por diferentes motivos: alegação de que o procedimento não está incluído na cobertura, ausência no Rol da ANS, carência, doença preexistente, falta de autorização ou até mesmo por uma suposta inadequação do procedimento às regras do contrato.
O problema é que nem toda negativa apresentada pela operadora significa que o procedimento realmente pode deixar de ser custeado. A análise depende das circunstâncias do caso, da indicação médica, do contrato e da legislação aplicável.
Por isso, diante de uma negativa, é importante entender qual foi o motivo apresentado pelo plano de saúde e quais medidas podem ser tomadas para buscar a realização do tratamento indicado.
A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é permitida?
A resposta depende do caso concreto.
Os planos de saúde possuem regras contratuais e devem observar a legislação específica do setor. Entretanto, isso não significa que qualquer justificativa apresentada pela operadora seja suficiente para impedir um procedimento médico prescrito.
A indicação do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente possui especial relevância na análise da necessidade do tratamento.
O Superior Tribunal de Justiça possui decisões reconhecendo a abusividade de determinadas negativas de cobertura, inclusive em situações envolvendo procedimentos cirúrgicos prescritos ao paciente. Em julgamento de 2025, por exemplo, a Terceira Turma analisou uma negativa relacionada a cirurgia pós-bariátrica de caráter reparador e manteve o entendimento de que a recusa era indevida naquele caso.
Isso, contudo, não significa que toda cirurgia negada pelo plano será automaticamente considerada abusiva. A análise jurídica precisa considerar as particularidades de cada situação.
O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia?
O primeiro passo é não se limitar à informação verbal de que o procedimento foi negado.
É importante solicitar à operadora a justificativa formal da negativa.
A regulamentação da ANS determina que, havendo negativa de autorização de procedimento solicitado por profissional de saúde, a operadora deve informar detalhadamente o motivo da negativa, em linguagem clara e adequada, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal utilizado como justificativa.
Por isso, o beneficiário deve procurar reunir:
relatório ou prescrição médica;
pedido de autorização da cirurgia;
exames relacionados ao tratamento;
negativa apresentada pelo plano de saúde;
contrato ou informações do plano;
protocolos de atendimento;
documentos pessoais.
Esses documentos podem ser importantes para avaliar se a negativa possui fundamento ou se pode ser questionada.
A negativa precisa ser apresentada por escrito?
A negativa não deve permanecer apenas como uma informação informal recebida pelo telefone.
A regulamentação da ANS estabelece mecanismos para que o beneficiário tenha acesso à justificativa da negativa, inclusive com a indicação do fundamento contratual ou legal utilizado pela operadora.
Ter essa informação documentada é importante porque permite compreender por qual razão o plano de saúde recusou o procedimento e também possibilita uma análise mais precisa sobre as medidas que podem ser adotadas.
Além disso, guardar protocolos, mensagens, e-mails e demais registros do atendimento pode ser importante para documentar a situação.
E quando a cirurgia é urgente?
Nos casos de urgência ou emergência, a situação pode exigir uma resposta ainda mais rápida.
A própria regulamentação da ANS estabelece tratamento específico para solicitações de procedimentos e serviços de urgência e emergência.
Nessas situações, esperar indefinidamente pela solução administrativa pode não ser compatível com a própria necessidade médica do paciente.
Por isso, quando existe uma situação urgente, é fundamental que o paciente tenha em mãos a documentação médica que demonstre a necessidade e a urgência do procedimento.
Dependendo das circunstâncias, pode ser necessário buscar judicialmente uma medida capaz de assegurar o tratamento em tempo adequado.
É possível conseguir uma liminar contra o plano de saúde?
Em determinadas situações, pode ser possível solicitar judicialmente uma tutela de urgência para que o plano de saúde autorize ou custeie o procedimento indicado.
A possibilidade de obtenção da medida, entretanto, depende da análise do caso concreto e dos elementos apresentados ao Judiciário.
Relatórios médicos, indicação do procedimento, exames, negativa da operadora e demonstração da urgência podem ser relevantes para a análise do pedido.
O objetivo não é simplesmente “processar o plano”, mas buscar uma solução judicial quando a negativa da operadora estiver impedindo ou colocando em risco a realização do tratamento necessário.
A jurisprudência do STJ possui diversos precedentes envolvendo negativas de cobertura e a análise de sua abusividade.
O plano pode negar uma cirurgia apenas porque ela não está no Rol da ANS?
Essa questão exige bastante cuidado.
A legislação e a jurisprudência sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS passaram por importantes alterações e não é correto afirmar, de forma genérica, que a ausência de determinado procedimento no Rol sempre autoriza a negativa.
O STJ tem analisado situações específicas envolvendo tratamentos fora do Rol e os requisitos aplicáveis a cada caso.
Assim, receber como justificativa que determinado procedimento “não está no Rol da ANS” não significa, por si só, que a questão esteja encerrada.
É necessário verificar a situação concreta e os fundamentos utilizados pela operadora.
Quando procurar um advogado?
Nem toda negativa necessariamente resultará em uma ação judicial. Entretanto, a orientação de um advogado pode ser importante quando:
o plano de saúde recusou uma cirurgia indicada pelo médico;
a operadora não apresentou justificativa adequada;
existe urgência ou risco de agravamento da saúde;
o tratamento foi negado sob alegação de exclusão contratual;
a operadora alegou ausência do procedimento no Rol da ANS;
o paciente precisa de uma solução rápida para iniciar ou realizar o tratamento.
A análise jurídica permite verificar se a negativa pode ser questionada e quais medidas são adequadas para o caso.
Conclusão
A negativa de uma cirurgia pelo plano de saúde não deve ser encarada simplesmente como uma decisão definitiva da operadora.
É importante compreender o motivo da negativa, reunir a documentação médica e contratual e analisar as circunstâncias específicas do caso.
Em determinadas situações, a recusa pode ser questionada administrativa ou judicialmente, inclusive com pedido de tutela de urgência quando presentes os requisitos legais.
Se o seu plano de saúde negou uma cirurgia ou procedimento indicado pelo médico e você deseja entender quais medidas podem ser tomadas, entre em contato conosco.
