- Quando uma pessoa contrata um plano de saúde, espera ter acesso à assistência necessária quando precisar de atendimento, exames, procedimentos ou tratamentos.
- No entanto, é comum que beneficiários se deparem com negativas de cobertura justamente quando precisam iniciar ou dar continuidade a um tratamento.
- A negativa pode ocorrer por diferentes motivos, como alegação de ausência de cobertura, tratamento fora do Rol da ANS, carência, doença preexistente ou outras justificativas apresentadas pela operadora.
- Mas nem toda negativa significa que o tratamento realmente não precisa ser coberto pelo plano de saúde. É necessário analisar o contrato, a indicação médica, o tratamento prescrito e o motivo apresentado pela operadora.
O plano de saúde pode negar um tratamento?
A resposta depende das circunstâncias de cada caso.
A Lei nº 9.656/1998 e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem regras sobre a cobertura dos planos de saúde.
Por isso, uma negativa não pode ser analisada apenas com base na justificativa apresentada pelo plano.
É necessário verificar, entre outros pontos:
- qual tratamento foi indicado pelo médico;
- qual é a doença ou condição de saúde do paciente;
- se existe cobertura contratual;
- qual foi o motivo apresentado pela operadora;
- se o tratamento está previsto nas regras de cobertura;
- e se existem circunstâncias que justificam a cobertura do tratamento.
Assim, diante de uma negativa, é importante compreender exatamente por que o plano recusou o atendimento.
O que fazer quando o plano de saúde nega o tratamento?
O primeiro passo é solicitar à operadora a justificativa formal da negativa.
Além disso, é importante reunir todos os documentos relacionados ao tratamento, como:
- relatório médico;
- prescrição médica;
- exames;
- pedido de autorização;
- negativa de cobertura;
- protocolos de atendimento;
- informações do contrato do plano;
- documentos pessoais.
Esses documentos podem ser importantes tanto para uma tentativa de solução administrativa quanto para uma eventual medida judicial.
A negativa do plano de saúde precisa ser justificada?
A negativa de cobertura deve ser formalizada e o beneficiário deve ter acesso à justificativa apresentada pela operadora.
Uma resposta genérica pode não ser suficiente para esclarecer por que determinado tratamento foi recusado.
Por isso, é importante guardar a negativa e os protocolos de atendimento.
A documentação permite compreender o motivo da recusa e avaliar quais medidas podem ser adotadas.
E se o tratamento não estiver no Rol da ANS?
A ausência de determinado tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não significa, por si só, que a questão esteja encerrada.
A legislação estabelece hipóteses e critérios que podem permitir a cobertura de procedimentos que não estejam expressamente previstos no Rol.
Por isso, é necessário analisar as circunstâncias específicas do caso, a indicação médica, as características do tratamento e os requisitos previstos na legislação.
A análise individual é especialmente importante quando o tratamento é necessário para preservar a saúde ou a vida do paciente.
O que acontece quando o médico indica um tratamento e o plano recusa?
A indicação médica é um elemento importante para a análise da necessidade do tratamento.
O médico responsável pelo paciente é quem acompanha sua condição clínica e pode indicar o tratamento considerado adequado para aquele caso.
Isso não significa, porém, que toda indicação médica gere automaticamente obrigação de cobertura.
É necessário analisar conjuntamente a indicação médica, o contrato, as regras de cobertura e o fundamento utilizado pelo plano para negar o tratamento.
Quando existe uma negativa que pode ser questionada, o beneficiário pode buscar orientação para verificar quais medidas são cabíveis.
E quando o tratamento é urgente?
Nos casos de urgência ou emergência, a situação exige atenção especial.
O relatório médico deve indicar, sempre que possível, a urgência do tratamento e os riscos decorrentes da demora ou da ausência de atendimento.
Nessas situações, esperar uma resposta por um período prolongado pode representar riscos ao paciente.
Dependendo do caso, pode ser necessário buscar uma solução administrativa imediata ou recorrer ao Poder Judiciário para tentar garantir o tratamento.
É possível conseguir uma liminar contra o plano de saúde?
Em determinadas situações, pode ser possível solicitar judicialmente uma decisão urgente para garantir o tratamento.
A chamada tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar, pode ser analisada pelo Poder Judiciário quando existem elementos que demonstram a necessidade de uma intervenção rápida.
A possibilidade de concessão depende das circunstâncias concretas do caso e dos documentos apresentados.
Por isso, relatórios médicos, prescrições, exames e a negativa formal do plano podem ser fundamentais para demonstrar a situação enfrentada pelo paciente.
Quando procurar um advogado?
A orientação jurídica pode ser importante principalmente quando:
- o plano de saúde negou um tratamento indicado pelo médico;
- a justificativa apresentada pela operadora não parece adequada;
- o tratamento é urgente;
- existe discussão sobre a cobertura contratual;
- o plano utiliza o Rol da ANS como justificativa para a negativa;
- ou quando o paciente precisa de uma solução rápida para iniciar ou continuar o tratamento.
Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando os documentos disponíveis e as circunstâncias do caso.
Conclusão
A negativa de um tratamento pelo plano de saúde não deve ser encarada automaticamente como uma decisão definitiva.
É importante compreender o motivo da negativa, solicitar a justificativa formal, reunir os documentos médicos e avaliar quais medidas podem ser adotadas.
Dependendo da situação, pode existir a possibilidade de buscar uma solução administrativa ou judicial para garantir o acesso ao tratamento necessário.
Se você teve um tratamento negado pelo plano de saúde e deseja entender quais medidas podem ser adotadas, entre em contato conosco.
BGA Advogados
Conheça seus direitos e busque orientação jurídica.
